Poder Legislativo / República Oriental del Uruguay

 

Comisión de Hacienda, integrada
con la de Salud Pública

Carpeta Nº 2135 de 2007
Anexo I al
Repartido Nº 1075
Noviembre de 2007

 

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

 

C r e a c i ó n

 

I n f o r m e


 


INFORME EN MAYORÍA - ENCUENTRO PROGRESISTA-FRENTE AMPLIO-NUEVA MAYORÍA


INFORME EN MINORÍA Y PROYECTO DE RESOLUCIÓN - PARTIDO NACIONAL


INFORME EN MINORÍA Y PROYECTO DE LEY - PARTIDO COLORADO


INFORME EN MINORÍA Y PROYECTO DE RESOLUCIÓN – PARTIDO INDEPENDIENTE

 

 

Comisión de Hacienda, integrada con la de
Salud Pública y Asistencia Social

INFORME EN MAYORÍA

Señores Representantes:

La Comisión de Hacienda integrada con la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social, tienen el honor de elevar al plenario de la Cámara de Representantes, el presente informe en mayoría del proyecto de ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud.

Sin vacilación alguna, garantizamos asistir ante un completo cuerpo de normas, que desde su ingreso por parte del Poder Ejecutivo se le ha reconocido un tenor de fundamento, y una técnica de texto, de sumo valor.

A la consideración y aprobación por parte de la Cámara de Senadores, siguió la instrucción por parte de esta Comisión integrada, en la cual se recibieron valiosos aportes de veintidós delegaciones, los que contribuyeron a la mejora y perfeccionamiento del proyecto, para el cual hoy estamos solicitando su aprobación.

La aprobación legislativa de este texto, representará sin lugar a dudas, uno de los mayores actos de responsabilidad de esta Legislatura, de la mejor y más noble responsabilidad a la que pueda ser llamado un Representante Nacional.

Y es así que por la norma propuesta, estudiada, matizada y discernida en este ámbito representativo de la sociedad toda que es el Parlamento, que se sientan las bases, los principios rectores, y los objetivos de un nuevo Sistema de Salud, que nos optimice en recursos y criterios, en aras de la mejora por todos deseada.

Son los valores involucrados en estos trascendentes textos legislativos, en este caso, el derecho a ser protegido en el goce de la salud, que expresamente es llevado al grado de un derecho humano básico.

El pilar fundamental que se impone señalar, está diseñado en aras de asegurar el acceso de todos los habitantes residentes en el país, al mismo nivel de cobertura universal e integral, pilar que sin lugar a dudas termina trascendiendo las diferencias político partidarias, pues las diferencias existirán en el plano de su instrumentación, y de seguro que esas altas discrepancias también hacen a la mejoría del sistema propuesto.

Ese pilar de Cobertura Integral de Salud, está plasmado en la existencia de un programa básico diseñado a cargo del MSP, y ello orientado por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización en ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y derechos del usuario la decisión informada sobre su situación. A través de un Sistema Nacional Integrado de Salud, con prestadores públicos y privados complementando y coordinando sus acciones.

Su logro a titulo de objetivo, está fundamentado con cambios a tres niveles muy importantes:

A) En el modelo de atención que a partir de la formación de una Red priorizará las estrategias de prevención y promoción en salud priorizando el Primer Nivel de Asistencia.

B) Un cambio en el modelo de gestión, con coordinación y complementación, y con participación de usuarios y trabajadores, con transparencia en la administración.

C) Cambio en el Sistema de Financiamiento y Gasto, creando el Seguro Nacional de Salud para lograr los resultados buscados en materia de equidad, solidaridad y sustentabilidad del Sistema.

Con ello se aborda el desordenado y sin criterio sistema actual donde conviven descoordinadamente el sector público y privado, y donde por supuesto no se identifica ningún grado de homogeneización en la prestación de servicios.

Naturalmente ello genera, y aquí se va en línea de corregir, la duplicación, dispersión y subutilización de todos los recursos involucrados, tanto humanos, tecnológicos y materiales, razón que explica el desfasaje palpable de un gasto per cápita acorde al de países desarrollados y una calidad de atención para nada óptima.

Estos cambios propuestos en los modelos de atención y en el modelo de gestión, están debidamente acompasados con las pertinentes modificaciones del sistema contributivo de usuarios y Estado.

En efecto, el diseño implementado en este orden está dado por la creación de un Seguro Nacional de Salud, el que estará provisto por el Fondo creado por la Ley Nº 18.131, de 18 de mayo de 2007 (FONASA), donde aportarán según ingresos los trabajadores activos, pasivos, empresas y el Estado a través de fondos presupuestales y extrapresupuestales.

Con cargo a este seguro, se financiaran o cubrirán los servicios a cargo de entidades, y ello en razón de un instrumento o unidad de medida, denominada cuota salud, la que tendrá un valor diferenciado también, y de acuerdo a lógicos parámetros que responden a diversos factores de riesgo de diferentes sectores poblacionales.

Ello ajustado con los conceptos predesarrollados de cobertura universal e integral, de aportes según posibilidades de los usuarios, hacen consolidar desde inicio el objetivo de equidad buscado. La salud es un derecho humano fundamental, y por lo tanto debe ser protegido por el Estado. Por lo tanto se fortalece el Ministerio de Salud Pública en su papel de tutor de los principios rectores y objetivos buscados que están, como se dijera, expresamente señalados en el texto de este proyecto de ley. A él se reserva toda la supervisión sanitaria en lo referido a las Entidades prestadoras de servicios, ejerciendo el resto de control, junto con la Junta Nacional de Salud, que se crea por esta ley, órgano desconcentrado en este Ministerio, en lo que hace exclusivamente a los integrantes del Sistema creado.

Por último y antes de entrar a analizar el articulado en forma específica, se dirá que la fecha de puesta en rigor está en el mismo texto del proyecto, es propuesta para el 1º de enero de 2008.

Será para el país y en especial para su área de salud, una fecha de historia y orgullo, donde mucha incidencia le cabrá a este Parlamento Nacional.

CAPÍTULO I

DISPOSICIONES GENERALES

En este primer Capítulo, de ocho artículos, está concentrada toda la fortaleza conceptual de trascendencia de la presente iniciativa cuya aprobación al plenario se propone.

Para empezar, con óptimo criterio de técnica legislativa, el primer artículo del proyecto, es el de mayor trascendencia jurídica y concentración en el mandato ínsito propio de ley.

En efecto, este artículo define el objeto abordado por la ley, que es "el derecho a la protección de la salud que tienen todos lo habitantes…", declarando que sus disposiciones son de orden público e interés social. Primero se impone señalar que esta protección en ese derecho, está recogida e impuesta en el artículo 7º de la Constitución de la República. Y segundo, es este Parlamento, representativo de esta sociedad actual, quién decide llevar la instrumentación elaborada para la protección de este derecho, a la altura expresa de orden público e interés social. Y ello es de una trascendencia e importancia jurídica muy relevante, propia no solo del derecho en juego, sino del momento histórico en el que se abordará el comienzo en la implementación de este cambio.

Son ríos de tinta que este concepto de orden público tiene en nuestra literatura jurídica y sobre el cual se puede desarrollar en este informe. Solo se citará por su autoridad intelectual, la definición dada por el Maestro Couture, quién enseñaba que el orden público es "conjunto de valoraciones de carácter político, social, económico o moral, propios de una comunidad determinada, en un momento histórico determinado, que fundamentan el derecho positivo y que éste tiende a tutelar".

¿Y que otra cosa es o se hará al instrumentar esta nueva organización propuesta del Área Salud para nuestro país? Es y genera de por sí un momento histórico, e importa o involucra valoraciones políticas, sociales, económicas y morales de primer orden. Y es en atención a toda esta relevancia histórica señalada que tratará el plenario de esta Cámara, que deviene como muy correcto y pertinente esta definición de que estas disposiciones son de orden público.

El siguiente de estos ocho relevantes artículos del Capítulo I, dispone que será el Ministerio de Salud Pública el que implementará el Sistema creado, que conjuntamente con el artículo 5º que reconoce sus competencias, cierran la estructuración de esta importante delegación de competencia reglamentaria y autoridad administrativa y sanitaria en la materia.

Por elartículo 3º quedan consignados los principios rectores del Sistema, elaborándose un elenco muy estricto pero completo, los cuales devienen como muy valiosos e imprescindibles en la instrumentación que se haga. Son trece principios realmente superiores, exactamente redactados.

Por el artículo 6º se dispone la creación de un registro de recursos de tecnología médica, ordenando la definición de criterios tutores en la implementación específica de esta Área.

Ello, junto al siguiente artículo, el, donde encontraremos lo que todo profesional u operador en el área de la salud en nuestro país evaluará como necesidad realmente ignorada, pues constituyen verdaderos jalones en la historia de la medicina en el Uruguay. En efecto, reconocer con rango de ley que debe existir una Política Nacional de Medicamentos, junto con el Registro de Tecnología prealudido, son verdaderos valores normativos que por primera vez se consagran en este ámbito legislativo, son de avanzada normativa, y como se dijera, de viejo reclamo en nuestro país.

Este valiosísimo Capítulo Primero de Disposiciones Generales, lo cierran tres artículos, el 8º, y 10, que conceden rango de ley a conceptos tales como la calidad en la atención de salud, calidad referenciada a principios de ética, y a derechos humanos de los usuarios, le otorga suma relevancia a la formación constante de los recursos humanos, mandando armonizar criterios normativos al proceso de integración regional en el que se encuentra el país.

CAPÍTULO II

INTEGRACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

En el siguiente Capítulo, por doce artículos, que van del 11 al 22, se estructura toda una coherente y compacta integración del Sistema de Salud creado.

Esta integración está referida a las entidades y servicios de salud, para lo cual se realiza un completo abordaje sobre las condiciones y reglas existentes para tal condición, y en ello se destaca, que la condición de pertenencia es optativa, pues existe el reconocimiento a la prestación de servicios de salud por fuera del Sistema, en ejercicio de la libertad de trabajo y asociación, definido como "libre contratación", solo con la natural y obvia supervisión y control del Ministerio de Salud Pública, no de la autoridad rectora que es la Junta Nacional de Salud, al estar siempre comprometido el alto y sensible valor de la salud poblacional.

Para quien opte por integrar el sistema, está prevista la suscripción de un contrato de gestión tipo, con la Junta Nacional -artículo 15-, la preceptividad de la existencia de un Director Técnico responsable -artículo13-, la existencia de órganos asesores y consultivos con representación de trabajadores y usuarios -artículo 12-, y la relevante autorización que perfecciona el ingreso al sistema, dada por la Junta Nacional, está desde la ley, vinculada a parámetros de evaluación verdaderamente ajustados y cabales, que son: caudal de usuarios, recursos humanos, planta física, equipamiento, programas de atención, tecnologías, funcionamiento organizacional y estados económico financieros. Se reconoce una óptima redacción de técnica legislativa la lograda en este trascendente artículo 14.

También se impone la autorización del Ministerio de Salud Pública, para los actos dispositivos serios o relevantes, que revistan carácter comprometedor en el futuro de una entidad, como lo son las reformas y la constitución de derechos reales.

Se inhiben las afiliaciones vitalicias, se incluyen pautas para la publicidad, y se prevén las tasas moderadoras en el caso de necesitarse. Son losartículos 18, 20 y 19, respectivamente.

Como cierre en la información de este Capítulo, se destacará la seria previsión del funcionamiento por fuera del sistema que se hace, abordándose que esas pautas de "libre contratación" solo están condicionadas en la habilitación de la Entidad prestadora de servicios de salud que se trate, por el Ministerio, no por la Junta, y sí a su sujeción sanitaria.

Tan viable se previó a este funcionamiento en libre contratación, que hay un extenso artículo 22 de ocho incisos, que define el tema de los aportes y pagos de estos especiales casos respecto al FONASA.

Pero esto, conjuntamente con el inciso final del artículo 14, donde se declara que la integración al sistema es de orden funcional, expresamente previéndose la indemne titularidad y autonomía, permiten reconocer la no existencia de una vorágine intención estatizadora como se ha señalado ante la opinión pública, pues aquí, en el texto que se propone aprobar a este plenario, se reconoce el altísimo valor histórico de las formas organizacionales del mutualismo, formas que hasta la fecha han asistido muy correctamente a una gran parte de nuestra sociedad.

CAPÍTULO III

JUNTA NACIONAL DE SALUD

El siguiente Capítulo se refiere enteramente a la nueva Unidad Ejecutora creada en el ámbito del Inciso Ministerio de Salud Pública, órgano que tomará extrema relevancia, la Junta Nacional de Salud, el que tendrá el mínimo grado de autonomía, será un órgano desconcentrado, y deberá velar por toda la estricta observancia de lo aquí informado, y tendrá asimismo a su cargo la administración de los recursos involucrados bajo égida del Seguro Nacional de Salud.

Su integración es contemplativa de los altos intereses en juego, con un total de siete miembros, dos por el Ministerio de Salud Pública, uno del Ministerio de Economía y Finanzas, uno del Banco de Previsión Social, representante de los prestadores, uno de los trabajadores y uno de los usuarios. La competencia está bien detallada en el artículo 28 y la de su presidente en el artículo 29, correctamente imponiendo el instituto de rendición de cuentas anuales, y la publicación de estados de situación y balances de las Entidades.

CAPÍTULO IV

RED DE ATENCIÓN EN SALUD

En este capítulo está instrumentada la Red de Atención en Salud. Otro concepto históricamente requerido, línea de trabajo y acción que está colmada de coherencia para las dimensiones de nuestro país. Se definen tres niveles de atención, declarándose la relevancia del primer nivel, llevándolo al rótulo de estrategia, el que está impregnado de una cultura en salud, y de prevención a través de la comunidad educada en estos íconos.

Los siguientes niveles, segundo y tercero, son los que ameritan hospitalización clínica, quirúrgica y obstétrica, y los que involucran tecnología y especialización de altas condiciones, respectivamente. Expresamente se maneja el término de redes territoriales de atención en salud, incluyendo en el mismo a los centros educativos de cada zona. Se autoriza la contratación mutua, debidamente monitoreada entre integrantes o no, del Sistema. Es un capítulo impregnado del objetivo de no duplicación de servicios y de la búsqueda de economía de escala.

CAPÍTULO V

COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA

Por los cuatro artículos de este Capítulo, se precisa que la cobertura de atención médica, lo será a titulo definitivamente integral. Es otro de los pilares de la reforma plasmada en aras de la mejora continua buscada, la condición integral e igualitaria de la cobertura de salud para los habitantes residentes en el país. Esto bien se estructura en la definición teórica que hace el artículo 45, estableciendo la existencia de programas integrales de prestaciones aprobados por el Ministerio de Salud Pública.

Si bien correctamente delega la definición taxativa de las prestaciones a incluirse en la reglamentación, igual en cuatro literales define su contenido medular.

También en este nuevo diseño de la cobertura integral buscada, está prevista en artículo específico la inclusión de la prestación de la emergencia, delegando en la reglamentación la instrumentación en plazos, que implica este pasaje de acuerdo a la forma separada que existe en la actualidad. Asimismo se previó autorizar la ampliación de servicios no incluidos en los programas de cobertura integral, aceptando su existencia en el contexto de libre contratación.

CAPÍTULO VI

USUARIOS DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

Seis artículos conforman el Capítulo VI, que refiere a los Usuarios del Sistema, a su definición, a los elencos de Derechos y Obligación.

Merece nuevamente el repetido análisis del valor jurídico del reconocimiento de derechos con el nivel legal que por esta vía se le está dando, en esos siete literales. Son verdaderas consolidaciones normativas que comienzan a estructurarse en un único cuerpo de normas.

CAPÍTULO VII

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

Es este último Capítulo, referido al financiamiento del sistema, el que más especificidades técnico - tributarias tiene. No en vano está compuesto por el mayor número de artículos: veinte.

Dicho financiamiento girará en torno al Seguro Nacional de Salud que se crea por el artículo 57, el que funcionará en el ámbito del Banco de Previsión Social, de acuerdo a una modificación estampada en la Comisión de esta Cámara. Y ello atento a que el Seguro es financiado por el FONASA creado por la Ley Nº 18.131, de 18 de mayo de 2007 con cargo al cual se abonarán las "cuotas salud", auténtico eje del nuevo sistema en su arista financiera, la que estará compuesta como la ley ya lo anuncia, en función de costos diferenciales según grupos poblacionales y metas asistenciales. De nuevo: es toda una innovación históricamente pensada, que hoy se está plasmando en el nuevo ordenamiento dispuesto para la salud.

Los aportes estarán a cargo de trabajadores tanto públicos como privados, en igual porcentaje, asimismo como de jubilados, definiéndose nuevamente el objetivo equitativo de cobertura integral y de aportaciones iguales en situaciones iguales, situaciones previstas en forma diferencial para aportes diferenciales asociada a la capacidad contributiva. Se plasma una discriminación muy ajustada a la equidad en las cargas, discriminación y graduación de aportes, de acuerdo a factores genuinos como el ingreso, hijos a cargo, hijos de cónyuge a cargo, cónyuge a cargo, llegándose a prever y asumir la estructura social actual, respecto a que la reglamentación también deberá incluir la figura del concubino e hijos del concubino si ambos estuvieren a cargo del aportante. Ello es propio de una sólida madurez en el legislador.

En su naturaleza jurídica es una extensión del Tributo Contribución de Seguridad Social.

También se resalta la expresa inclusión de todos los servicios públicos que tenían una variadísima forma de cobertura, previéndose una gran homogeneización del nivel prestacional. Importa asimismo especificar que se conserva la autonomía administrativa del Fondo Nacional de Recursos.

Se concluye el Informe que se eleva al plenario de esta Cámara, afirmando con absoluta convicción estar frente a un soberbio conjunto de normas, el que ha sido desde su original elaboración y posterior mejora y trabajo, proyectar todo un nuevo Sistema de Salud, en función de rectores principios y de claros objetivos, expresamente definidos en el propio texto, algo que permite avizorar y concluir, que el país todo ha sabido ganarse la mejora continua en el área de la salud.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

LUIS JOSÉ GALLO IMPERIALE
Miembro Informante
ALFREDO ASTI
EDUARDO BRENTA
SILVANA CHARLONE
GONZALO MUJICA
LOURDES ONTANEDA
HÉCTOR TAJAM
Comisión de Hacienda, integrada con la de
Salud Pública y Asistencia Social

INFORME EN MINORÍA

Señores Representantes:

La Cámara de Senadores ha remitido a consideración de ésta el proyecto de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, que consta de 8 capítulos, con 77 artículos, en los cuales, por superabundancia, queda explícito el marco global sobre el que se centrarán las bases de un futuro sistema pretendidamente orgánico, articulado, que gobernará las prestaciones asistenciales de salud en nuestro país, a partir de una poderosa centralización política de las decisiones; conceptualización estatista de la gestión; y, lo que tal vez sea más preocupante -dentro de lo tanto que no compartimos-, al manejo de un fondo público, único y obligatorio, financiador de un seguro nacional, que eleva la carga tributaria de las personas, amenaza la legítima autonomía de las empresas, y pone un manto de duda -y sospecha- sobre los fines loables que se presumen: acceso universal, equidad, oportunidad, calidad, eficacia social y económica, gestión democrática - entre otros- de tantos que se dictan en la exposición de motivos.

Como metodología de análisis del proyecto de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el subsiguiente informe que se leerá, no se hará la descripción detallada del articulado, sino se comentarán por capítulos -salvo cosas puntuales-, donde intentaremos desglosar lo fundamental, explicitar nuestros argumentos y críticas, dejando para la discusión en sala el detalle de cada uno de ellos.

El Capítulo I - Disposiciones Generales- desarrolla en extensión, en sus primeros artículos, la filosofía que inspira la presente reforma. En los dos primeros se insiste con lo inexacto y engañoso al repetir en ambos "todos los habitantes residentes…"., en cuanto al derecho a la protección de la salud, y el aseguramiento del acceso a recursos integrales. Inexacto porque no son todos, engañoso pues confunde "asegurar el acceso" con "asegurar la inscripción en un padrón", verdadero concepto.

No están todos los habitantes residentes en el país incorporados a un Sistema que no es tal -por lo inorgánico-; no es Nacional -miles de potenciales usuarios no tienen posibilidad de serlo-; ni es integrado -explícitamente hay prestadores fuera-, muchos con sus derechos cercenados.

El carácter de "orden público" de la ley de por sí limita la autonomía en la voluntad de las partes, que, integren o no el "Sistema", se verán -como se dijo antes- sin la posibilidad de ser contratadas. En el "Sistema" que se crea, existe un único decisor que es el Estado, disponiendo -a través de instrumentos que los siguientes capítulos del proyecto crean- a su voluntad: el ingreso de los prestadores, la habilitación de los mismos, fijación de precios por los servicios, las condiciones de los contratos de gestión, la disponibilidad -o suspensión- de pagos; elementos todos que dejan clara la filosofía estatizadora, centralista y omnipoderosa, en la cual, en un régimen paradójico de competencia, en vez de complementariedad, tendrán que subsistir quienes puedan, y no quienes quieran.

Los principios rectores y objetivos, así como las competencias del Ministerio de Salud Pública (MSP) enumeradas en forma taxativa, sobreabundan en objetivos y conceptos que asemejan más el proyecto a una declaración de buena voluntad que a lo que va a ser, un instrumento jurídico.

Del artículo 6º al 10 se dictan disposiciones tan trascendentes como vagas y carentes de contenido para la instrumentación efectiva de lo mismo. Esperaremos pacientemente una "política nacional de medicamentos", un "desarrollo profesional continuo", y otros que se enumeran, donde se pueda apostar a lo que realmente importa, el mejoramiento de la calidad de la atención para nuestra población.

Aparecen aquí y continúan en el articulado, más de veinte (20) mandatos que facultan al Poder Ejecutivo -vía creación o reglamentación- para diversas disposiciones. Se ha dicho por nuestra parte que esta es otra excesiva potestad que extralimita las competencias que debieran ser de resorte legislativo; pero si lo analizamos a la luz de la filosofía inspiradora de esta "reforma", es coherente que sea desde el concentrador de poder político que se establezca el nuevo régimen. Vaya diferencia conceptual.

El capítulo II - Integración del SNIS- contiene contradicciones desde su título por lo que se definió en el análisis del anterior. La potestad que otorga el artículo 11 en cuanto a integración, queda invalidada al no disponer la posibilidad de financiamiento por el seguro a los servicios asistenciales de, por ejemplo, "Ministerio de Defensa Nacional" y " Ministerio del Interior"; así como, por la vía de la imposibilidad real de suscribir contratos u obtener habilitación, a otras empresas prestadoras de servicios asistenciales.

Se establece la preceptividad de contar con órganos asesores y consultores de trabajadores y usuarios. Esperemos que la reglamentación a que refiere, no disponga - como lo hacía el proyecto original enviado por el Poder Ejecutivo a la Asamblea General- ilegalidades, en cuanto los únicos fiscales de las empresas en nuestro estado de derecho son sus propietarios, directores, o quienes ellos estatutariamente deleguen, o el Estado en sus diversas potestades.

Los artículos 14 al 17, son el reflejo de la filosofía global del proyecto, al eliminar las potestades de gestión y administración que legítimamente tienen las empresas. Se establecen reglas imperativas limitantes, donde la integración al sistema es sinónimo de sometimiento, lo cual, en forma insólita, abarca incluso a quienes no integran el mismo, ya que están virtualmente imposibilitados de actuar.

La madeja burocrática en la que cualquier prestador va a quedar atrapado tiene su máxima - y más preocupante- expresión en el artículo 17 donde las instituciones están paralizadas en cuanto a su capacidad de gestión. Lo preocupante es que, el usuario- término que no nos gusta- al verse perjudicado por una decisión demorada, ¿ante quién reclamará? ¿Quién responderá?

El artículo 19 contiene uno de los preceptos más inquietantes del proyecto, y es la posibilidad que todas las prestaciones requieran el pago de tasa moderadoras (copagos). Ya lo hacen las IAMC; lo que se verá a partir de ahora es a quiénes usufructúan ASSE pagando tiques de medicamentos en ventanilla. Y eso que a partir de ahora se pretendía mejorar la accesibilidad.

Los artículos finales (21 y 22) son, a nuestro entender, retóricos. Se habla de prestar servicios en régimen de libre contratación; concepto este último de virtual inaplicabilidad. No sólo no es libre, sino que es discutible que la contratación exista. Se exige una - insólita- doble habilitación, tanto para estar dentro del sistema como fuera de él.

El Capítulo III -Junta Nacional de Salud (JNS)- refiere íntegramente a la creación, integración, cometidos, competencias y facultades de un nuevo organismo desconcentrado dependiente del MSP, con potestades extraordinarias que implican un fuerte y total posicionamiento del Estado como único centro de decisiones.

Esta Junta -de absurdo e increíble carácter "honorario"- tiene una integración con mayoría absoluta de miembros designados directamente por el Poder Ejecutivo, le determina competencias extralimitadas en sus decisiones a su presidente, y será a partir de la puesta en práctica del Sistema quien determina el futuro de las instituciones y -menudo problema- el nivel asistencial de los beneficiarios.

Será desde el Estado, en una clara vocación totalizadora, que se determinará quién integrará el sistema; qué precio se pone a las prestaciones; a quién le paga y a quien no -sancionador- en definitiva, cuánta y qué salud tendrán los habitantes de nuestro país. Por si no queda claro el afán totalizador y estatista, solo valga el ejemplo que quien no integre el sistema debe regirse por precios, condiciones y autorizaciones de éste órgano.

Se crea en el artículo 31 el programa "Administración del Seguro Nacional de Salud", dentro del cual la JNS se constituye en Unidad Ejecutora. Artículo corto y peligroso. Es inimaginable el poder desmesurado que le da al instituto Junta Nacional de Salud el concentrar todo el poder económico a través del Seguro Nacional, desde el cual dispone el pago hacia los prestadores que la propia Junta autoriza; es único contratante, detentando el poder jurídico-administrativo que emana de la función de policía sanitaria propia del MSP de quien depende. A su vez, al estar integrado orgánicamente a su estructura administrativa, está controlado políticamente por el Poder Ejecutivo.

El Capítulo IV - Red de Atención en Salud- mezcla modernas y deseables intenciones en cuanto a prestación de servicios asistenciales, así como actividades diversas de salud en base a niveles de complejidad y redes, que si bien "lo que abunda no daña", son concretables sin ningún texto legislativo, como lo establecen los modernos parámetros técnico-científicos, algunos de los cuales se vienen realizando en nuestro país sin norma con rango legal que lo consagre. El Partido Nacional ha manifestado que la complementariedad público-privada, la coordinación eficiente de servicios y prestaciones, el adecuado funcionamiento de redes regionales -en algunos casos ya instituidas- deberían ser un norte impostergable a potenciar. La referencia que antecede es con respecto a los artículos 34 al 40.

Contrasta con la benignidad de los enunciados anteriores la peligrosa injerencia que tiene la creada Junta Nacional de Salud otorgada por los siguientes.

Los artículos 41 y 43 eliminan la posibilidad que se celebren libremente negocios jurídicos de cualquier naturaleza entre prestadores integrales privados o públicos de salud, integren el SNIS o no, con otros prestadores integrales o con terceros, para el mejor cumplimiento de sus fines.

La intervención preventiva de un ente público -la JNS- en esos negocios jurídicos, atenta contra la autonomía de gestión y su eficacia. Dicho Ente del Estado, por su propia naturaleza y estructura política, es incapaz de asegurar objetividad e imparcialidad en sus decisiones, pues está ligado a actores del Sistema que son, entre sí, competencia. Es natural que ASSE, como prestador integral y gestor de lo que conocemos como "hospitales públicos", va a competir en el nuevo Sistema por la captación de usuarios que le aseguren sus "cuotas salud". El MSP controlará políticamente a ASSE y a la Junta Nacional de Salud. Ésta a todos los demás. Menudo conflicto de intereses.

Tiene el artículo 42 dos ideas contrastantes: por el inciso 1º se habilita una posibilidad a las farmacias para poder integrarse al nuevo sistema. El inciso 2º vuelve esto último dificultoso, por los argumentos expuestos en los párrafos anteriores.

El Capítulo V - Cobertura de atención médica- refiere al alcance, tipo y volumen de prestaciones a ser incluidas en los planes integrales. De discutible espíritu benefactor hacia el usuario, lo que es meridianamente claro es la duda que, -así como los legisladores - cualquier futuro usuario va a tener en cuanto a lo mismo, ya que la definición taxativa de las prestaciones queda en la nebulosa de la multiadjetivación en que incurre este texto, y lo que diga la futura reglamentación.

Problema grave y expuesto por múltiples actores del sistema se plantea en cuanto a las prestaciones de emergencia, en que además de dejarlo librado a la voluntad del decisor estatal vía reglamentación, augura un descenso en el nivel del servicio para el usuario, cuando no la anulación de mucho de lo que hoy recibe, difícil de desentrañar en la poco cuidadosa redacción del artículo 46, en el que son más las dudas que las certezas futuras. Se hará cuestión de la menor calidad de los servicios, las enormes dificultades para instrumentar los mismos por parte de las instituciones, y la cierta posibilidad de desestabilización laboral en un sector que llenó un vacío cierto de nuestras prestaciones. Más demolición no solo no asegura, sino que pone en riesgo la edificación futura del Sistema.

Al artículo 47 le merece los mismos comentarios y consideraciones del capítulo anterior, en cuanto a ilusoriedad en un supuesto derecho, que va a ser difícil sea convenido por lo que expresamos, en cuanto a libre contratación.

El Capítulo VI - Usuarios del SNIS-, podría pasar casi inadvertido; no se comentará aquí la relación -ampliable o no- de derechos y deberes de los usuarios en instancias diversas; pero esa inadvertencia no puede ser tal en cuanto a la falacia que se expresa en los artículos 49 y 50.

Se define -según el texto- como usuario a toda persona que resida en el territorio nacional y se registre en una entidad que integre el SNIS. Es claro que esto no es así, por lo menos para la inmensa mayoría de los potenciales usuarios del nuevo sistema, y es la reglamentación que va a fijar condiciones. Ocurre similar con la elección del prestador. Es la reglamentación la que definirá algunas partes más que elementales, como la existencia -ya anunciada- de "corralitos", de las cuales lo único que se duda es cuántos años van a durar.

Capítulo VII - Financiamiento del SNIS. Este es el corazón de la reforma. La razón de crear organismos estatales con poderes absolutos. La discutible razón que radicó este proyecto en Comisión asesora de Hacienda integrada con Salud Pública; que por otra parte no mereció discusión en el tema de la misma, hecho insólito, cuando lo que se están creando con esta ley son nuevas disposiciones que afectarán el ingreso de los ciudadanos mediante más carga tributaria, a la que se oponen los firmantes de este informe.

El artículo 55 introduce el concepto de "cuota salud". Pocas cosas quedan tan vagas y dudosas en este proyecto como la forma de cálculo, el valor, los criterios, en definitiva, lo sustancial que hace que esa cuota salud, forma en la cual los prestadores van a recibir el dinero que permitirá su financiamiento cabal, se establezca con un mecanismo claro, preciso, predecible, que asegure a las instituciones una gestión acorde.

Angustia pensar que, como lo establece el texto del proyecto, el ajuste de la cuota, la incorporación de nuevas prestaciones, y la reducción de tasas moderadoras dependerán de "economías", "eficiencia del sistema", e "incorporación de nuevos usuarios". En el hipotético -y lamentablemente muy probable- caso que estos parámetros no se cumplan, ¿cuál seria el criterio? Es lógico pensar que, en un sistema estatizado, el criterio lo dictará el poder político de turno. Y dependerá de la economía del sistema. Mal augurio para aquellas instituciones sobre las cuales se cimentaron muchos de los progresos de la medicina nacional.

Se crea en este Capítulo el Seguro Nacional de Salud, financiado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) -creado por ley-, pagándose las cuotas salud a su cargo. La omnipresente Junta Nacional de Salud sustituye al Banco de Previsión Social (BPS) en la administración de dicho Fondo. Lógico en cuanto a filosofía totalizadora. Rechazable desde nuestra óptica, y dejando además a uno de los más serios organismos -el BPS- ejemplo de administración y seguridad para empresas de salud en nuestro país, que pasa a la indigna categoría de "ventanilla" de aportes y pagos.

Se enumeran los recursos del FONASA, autorizando al Ejecutivo -Rentas Generales- a "atender insuficiencias financieras", lo que augura costos adicionales a los impuestos que crea en el artículo siguiente, cuando el déficit así lo imponga.

El artículo 61 -que se analizará en particular en el tratamiento en Sala- impone una nueva carga tributaria al ciudadano contra la que manifiestamente se ha declarado nuestra posición. La imposición directa a todo trabajador, público o privado, de esta carga, a tres meses de comenzar a regir una reforma tributaria que los castiga, es una paradoja, reduce su salario, no asegurando por todo lo analizado en este informe la mejora en sus prestaciones de salud. Es inequitativa pues -como ocurre con la reforma aludida- son muchos los que aportan, algunos los que cargan con el mayor peso, y pocos los que se benefician.

Se argumenta con el engaño de querer convencer que va a haber miles de niños y adolescentes -menores de 18 años- sin cobertura que se van a beneficiar. No solo no es así, sino que los sin cobertura son ínfima minoría, y muchos de los otros van a ver imposibilitadas sus "mejoras" por las dificultades que el propio sistema plantea.

Se desprende del texto la exclusión de colectivos de población sin fecha fija ni prevista de inclusión. Es flagrante -valga como ejemplo- el caso de miles de jubilados no incorporados. En otros casos hay fechas tan distantes en el tiempo, que más que pensar en un "proceso gradual" -como se ha definido desde el Poder Ejecutivo-, nos indica una "ilusión promitente", siempre y cuando las condiciones sean beneficiosas.

Capítulo aparte merece el trato que se le dispensa al régimen de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales, ejemplar, sustantivo y eficiente sistema inscripto en un régimen de múltiples leyes, decretos, tratados y acuerdos, que se pretende borrar de un plumazo, no reconociendo que los trabajadores organizados en torno a ellos y el subsistema creado, deberían ser ejemplo a imitar y respetar.

Pero, entre las múltiples disposiciones de este Capítulo, que, como se dijo, se analizarán en Sala, vaya una especial consideración para el artículo 72. La transcripción textual del concepto central del artículo de marras exime de comentarios: "Facúltase al Poder Ejecutivo a postergar las fechas de ingreso establecidas en la presente ley, siempre que sea necesario para asegurar la sostenibilidad de las cuentas públicas".

Lógico -y lamentable- corolario del omnímodo poder que se definirá para el Poder Ejecutivo de aprobarse este proyecto.

En definitiva, por los múltiples argumentos esgrimidos, por la inexistente discusión en Comisión correspondiente, por las opiniones diversas y prácticamente unánimes de rechazo y mayor diálogo en cuanto a construcción de un verdadero Sistema Integrado; pero sobre todas las cosas, por haber violado el más elemental de los preceptos democráticos que es intentar la búsqueda de entendimientos entre quienes piensan diferente, es que proponemos el rechazo de este proyecto. Quedará en los anales parlamentarios -y se quiere dejar expresa constancia- la carencia de ética política, al haber deliberado durante meses en forma inconsulta -estando el proyecto aprobado en Comisión de Cámara de Senadores- exclusivamente entre legisladores del partido de Gobierno y miembros del Poder Ejecutivo; las modificaciones que, en forma sumaria, se aprobaron en dicha Cámara.

Se pensó que en ésta, la de Representantes que integramos, era inconcebible que ello ocurriera. Todo indica que se concretará. Se trabajará incansablemente para mitigar las consecuencias, y revertir las inequidades.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

MIGUEL ASQUETA SÓÑORA
Miembro Informante
JOSÉ CARLOS CARDOSO
JORGE GANDINI
CARLOS GONZÁLEZ ÁLVAREZ

 

PROYECTO DE RESOLUCIÓN

Recházase el proyecto de ley sobre la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

MIGUEL ASQUETA SÓÑORA
Miembro Informante
JOSÉ CARLOS CARDOSO
JORGE GANDINI
CARLOS GONZÁLEZ ÁLVAREZ
Comisión de Hacienda, integrada con la de
Salud Pública y Asistencia Social

INFORME EN MINORÍA

Señores Representantes:

Nos oponemos al proyecto que se trata hoy en Sala, por varios motivos, que tienen que ver con aspectos de procedimiento, entre ellos se encuentra la velocidad que se trató el tema, sin posibilidad alguna de hacer modificaciones, creemos que un proyecto que va a regir la vida de los uruguayos en los próximos veinte años, debe ser tratado con seriedad política, responsabilidad social y la necesaria discusión. Este nuevo estilo del tratamiento importante en los temas del país imposibilita realizar cualquier tipo de modificación al proyecto, es desde el punto de vista de nuestro Partido Colorado censurable.

Por otro lado, como es de público conocimiento el Partido Colorado ha presentado un proyecto alternativo al que está tratando esta Cámara y cuyas características detallaremos más adelante. Esta Cámara sabe muy bien, que en los temas importantes nuestro Partido, desde la oposición, ha colaborado para la mejora y el crecimiento de los proyectos, es dable recordar recientemente el de ASSE cuyo proyecto tomó la Bancada de Gobierno, y es en este sentido que presentamos este proyecto alternativo, para brindar soluciones con un espíritu absolutamente constructivo.

En cuanto al proyecto tratado en la Comisión Integrada, votamos negativamente y pensamos que es un profundo error la creación de la Junta Nacional de Salud. Y esto surge claramente de la definición de salud que se da en la exposición de motivos elaborada por Villar y Capote, para darnos cuenta de que estamos hablando, ahí se dice que la salud es la categoría biológica en unidad dialéctica con la enfermedad, resultando de la interrelación armónica y dinámica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad física, psicológica y social, que permite al individuo el cumplimiento de su rol social y está condicionada al modo de producción, y esta definición claramente no la compartimos, y vemos con tristeza que la Junta Nacional de Salud, solamente va a distanciar a la sociedad del sistema de salud.

El proyecto tiende a una nivelación hacia abajo de la calidad de la salud, no porque así lo quiera la iniciativa, ya que los propósitos son buenos, sino porque los efectos prácticos serán esos. Una vez leída con atención la filosofía del proyecto de ley podemos decir que es centralista, estatista y concentrador del poder de las decisiones y del poder del dinero. Se ha dicho que se trata de un Sistema Nacional Integrado de Salud concebido como una articulación de servicios públicos y privados entregados en forma de red, con un órgano central de Gobierno que es la Junta Nacional de Salud, a la que el Partido Colorado, considera una Junta "todopoderosa", que sabe mejor que cada uno de nosotros que es lo mejor y lo peor para cada uno.

En cuanto al Impuesto que se le impone a los trabajadores uruguayos, nuestro Partido cree es volver a gravar los sueldos con una tasa adicional del 1.5% (uno y medio por ciento) al 3% (tres por ciento), luego del injusto impuesto a la Renta a las Personas Físicas que recientemente impusiera el actual Gobierno. Estamos ante un nuevo impuesto general a los sueldos brutos, donde en la mayoría de los casos la solidaridad está invertida.

Vemos con tristeza que nuevamente con este proyecto de ley pierden algunos, quiénes, la tan maltratada clase media uruguaya, otra bofetada más, los ganadores en cambio serán, las personas con mayor nivel de ingresos, vaya paradoja, el 3% adicional sobre sus salarios será menor a la cuota que pagaban si sus hijos están afiliados a una institución mutual.

Es por estos motivos, y por otros que expondremos en Sala, que nos oponemos a este proyecto y presentamos el proyecto alternativo "Ampliación de la Cobertura de Salud y Fortalecimiento de la Salud Pública".

Nuestro proyecto propone algunos cambios fundamentales al proyecto original del gobierno (SNIS) para que todos tengan garantizado el acceso a la salud.

El primero y fundamental, plantea que no se cobre ningún impuesto adicional al trabajo de los uruguayos y uruguayas y se asegura la accesibilidad a los servicios de salud, mediante tiques y órdenes gratuitas. Además del cobro de la cuota salud, las instituciones prestadoras de los servicios integrales recibirán por cada menor afiliado mayor a catorce meses, el equivalente a 3 (tres) órdenes de consultorio y 5 (cinco) tiques de medicamentos anuales. Estas partidas serán de 12 (doce) órdenes de consultorio y 20 (veinte) tiques de medicamentos anuales para los niños hasta que cumplan los catorce meses de edad. Por tanto hasta agotar el crédito de tasas moderadoras, las instituciones prestadoras no podrán cobrar las mismas a los beneficiarios.

Dentro de los cambios que incorpora la nueva ley Batllista: no se crea la Junta de la Salud, por lo que se preserva la autonomía de gestión, dirección y administración.

No se afectan las cajas de auxilios o seguros convencionales. Se mantienen las emergencias móviles como hasta el momento.

Los seguros privados siguen sin cambio.

Se beneficia al mismo universo de niños y menores adolescentes que la ley del Poder Ejecutivo pero focalizando el gasto en los hogares de menores ingresos. Son entonces, los menores de 18 años, los discapacitados y quienes se jubilen a partir de la vigencia de la ley, quienes se benefician del nuevo sistema.

Se faculta al Poder Ejecutivo a extender la edad de los beneficiarios hasta los 21 años siempre que los mismos cursen estudios secundarios, terciarios o de escuelas técnicas.

Se estima que entre un 80% y un 85% de los beneficiarios de la ley pasarán a atenderse en mutualistas (en el proyecto del Poder Ejecutivo difícilmente se pase del 45%, y al menos, la mitad de éstos ya están cubiertos por IAMC).

El pago de las técnicas que efectúan los institutos de medicina altamente especializada (IMAE) se hace por acto médico sin que implique desfinanciamento del Fondo Nacional de Recursos.

Se realizan ahorros evitando duplicaciones.

No se cobra ningún impuesto adicional al trabajo.

Se otorga certeza jurídica al monto y la actualización de los cobros (cuota salud) de parte de las mutualistas por los beneficiarios.

Se mejora el presupuesto por beneficiario de la salud pública, sea del Ministerio de Salud Pública como de los centros de referencia militar y policial.

La mejora del presupuesto se concentra en inversiones y gastos de atención, con excepción de salarios.

Se fomenta la complementariedad voluntaria de servicios y prestaciones entre los efectores privados.

El aporte de Rentas Generales es igual a la ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), unos $ 2.200.000.000 (pesos uruguayos dos mil doscientos millones) al año y con ello se financia la totalidad del proyecto de ley presentado.

Por los motivos expresados nos oponemos al Proyecto que se está tratando en sala y esperamos para mejora del sistema democrático y fortalecimiento del Parlamento que se dé discusión al proyecto presentado por el Partido Colorado, que reafirma su condición de oposición constructiva, haciendo lo que considera valiosos aportes.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

JOSÉ AMORÍN
Miembro Informante

 

PROYECTO DE LEY

Capítulo I - Principios y Cometidos

Artículo 1º.- Sin perjuicio de los cometidos y atribuciones ya asignados por la Ley Nº 9.202, de 12 de enero de 1934 sus modificativas y concordantes compete al Ministerio de Salud Pública, los siguientes cometidos:

i) promover la racionalización, optimización y complementariedad de los recursos destinados a la salud, mediante la articulación de los servicios de salud brindados por los distintos prestadores del sub sector público;

ii) promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos, profesionales y técnicos bajo su órbita;

iii) promover la coordinación voluntaria de los servicios prestados por los efectores públicos y privados a nivel nacional, regional o departamental de salud;

iv) promover la complementariedad y coordinación voluntaria de servicios dentro del sub sector privado y entre los sub sectores público y privado;

v) proponer al Poder Ejecutivo los parámetros de un sistema continuo de medición de calidad asistencial utilizados por los diversos servicios de salud y difundir los distintos indicadores de calidad resultantes;

Artículo 2º.- El MSP deberá impulsar una política sanitaria que tenga como base, la atención primaria en salud, priorizando la promoción y la prevención en el primer nivel de atención. La reglamentación determinará el alcance de los distintos niveles de atención.

Capítulo II - Prestadores de servicios de salud

Artículo 3º.- Se entiende por prestadores integrales de servicios de salud aquellas entidades que, brindando servicios integrales de salud según se define en el artículo 7º de esta ley, se encuentren o sean habilitadas a tal fin por el Ministerio de Salud Pública, y estén sujetas a su contralor.

Quedan comprendidos en dicha definición la Administración de los Servicios de Salud del Estado (Ley Nº 18.161, de 29 de julio de 2007) y aquellos prestadores a que refiere el artículo 265 de la Ley Nº 17.930, de 19 de diciembre de 2005.

A todos los efectos resulta indiferente que la prestación de los servicios sea realizada con bienes y recursos propios o contratados a estos fines específicos.

Artículo 4º.- Los prestadores de servicios de salud no incluidos en el artículo anterior se entenderán como no integrales.

Artículo 5º.- Los prestadores integrales de servicios de salud deberán brindar la prestación integral definida por el Ministerio de Salud Pública y, sin perjuicio de las tasas moderadoras, sólo podrán cobrar servicios adicionales por aquellas prestaciones no incluidas en la misma.

Artículo 6º.- A efectos de facilitar la accesibilidad a los servicios y la racionalización en el uso de los recursos, los prestadores de servicios de salud, sean integrales o no, podrán celebrar acuerdos entre sí donde complementen sus servicios a efectos de lograr la integralidad de los mismos. En estos casos, las instituciones podrán acordar la división de la cuota salud según se define en el artículo 22 de la presente ley, que debe recibir cada prestador, la que deberá comunicarse al Banco de Previsión Social a efectos de su pago. La reglamentación determinará las condiciones mínimas de accesibilidad a los servicios que deben cumplir los acuerdos.

Artículo 7º.- Entiéndese por servicio integral de salud, al conjunto de prestaciones que obligatoriamente deban incluir los programas integrales de asistencia a brindar por los prestadores del sistema, los que como mínimo contendrán:

a) actividades de promoción y protección de salud dirigidas a las personas,

b) diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno de los problemas de salud - enfermedad detectados,

c) acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, según corresponda,

d) acceso a medicamentos, exámenes y técnicas adecuadas y con recursos tecnológicos suficientes.

La reglamentación definirá taxativamente las prestaciones incluidas, las que deberán ser descritas en términos de sus componentes. Asimismo, la reglamentación podrá determinar indicadores objetivos de calidad de procesos y resultados sanitarios.

Artículo 8º.- Los prestadores de servicios integrales de salud actuarán bajo el régimen de libre competencia.

Capítulo III - Beneficiarios

Artículo 9º.- La presente ley otorga a los menores de edad y a los mayores de 18 años con alguna discapacidad que sean beneficiarios de pensión por invalidez, a cargo de los atributarios, según se los define en el artículo 16 de esta ley a optar por el prestador del servicio integral de salud que entienda conveniente según los artículos 13 y 14 de la presente ley. Quedan incluidos en la disposición anterior, los hijos menores de edad y los mayores de 18 años que sean beneficiarios de pensión por invalidez del cónyuge o concubino del atributario, siempre que se encuentren a su cargo.

Artículo 10.- Facultase al Poder Ejecutivo a extender a los mismos beneficiarios, el beneficio prescripto en el artículo anterior hasta los 21 años de edad, siempre que acrediten estar cursando estudios secundarios, terciarios o de escuelas técnicas. La reglamentación determinará los cursos que habilitan a esta extensión y podrá exigir rendimientos mínimos en los estudios.

Artículo 11.- Asimismo serán beneficiarios todos los trabajadores que se acojan al beneficio de la jubilación en el Banco de Previsión Social, siempre que la suma del haber jubilatorio y la renta permanente mensual que obtenga de su ahorro individual sea inferior a las Unidades Indexadas (UI) 8.500 (ocho mil quinientas unidades indexadas) y, el ingreso per cápita mensual del hogar que integra sea inferior a las UI 6.000 (seis mil unidades indexadas).

En este caso, el beneficiario podrá optar por no serlo en la medida que tenga otra cobertura de salud de similar alcance.

Artículo 12.- Todas las personas que dejen de cumplir las condiciones para ser beneficiario de la presente ley podrán optar por continuar inscriptos en los padrones de los mismos prestadores integrales de servicios de salud, abonando directamente el precio de una afiliación individual, no pudiendo ser rechazados por aquellos.

Artículo 13.- La elección del prestador de los servicios de salud es de libre elección del beneficiario o de quien ejerza su patria potestad, tutela o curatela.

En caso que el beneficiario tenga múltiple cobertura de servicios integrales de salud, deberá optar por una de ellas. Esta opción podrá alterarse toda vez que el beneficiario considere de su interés o conveniencia hacerlo.

Artículo 14.- Los hijos menores de toda madre atributaria se asistirán en la misma Institución donde ésta esté afiliada. En ausencia de la madre, el beneficiario deberá asistirse en la misma Institución de su padre o tutor. Cuando el beneficiario lo sea debido a incapacidad, su asistencia será en la misma Institución de su curador.

En caso que el atributario desee que el beneficiario sea asistido en diferente prestador de asistencia integral, podrá solicitarlo al Ministerio de Salud Pública en forma fundada, el que deberá resolver en un plazo máximo de 30 días, pasado el cual si no hubiera resolución se tendrá por aceptado.

Artículo 15.- El Poder Ejecutivo podrá limitar el número de veces que los beneficiarios de esta ley cambien de entidad prestadora de servicios de salud. La limitación que se establezca en ningún caso podrá impedir una nueva elección por un período que exceda los dos años. No obstante lo anterior, cualquier beneficiario o quien lo represente, podrá solicitarlo al Ministerio de Salud Pública en forma fundada, el que deberá resolver en un plazo máximo de 30 días, pasado el cual si no hubiera resolución se tendrá por aceptado.

Capítulo IV - Atributarios

Artículo 16.- Son atributarios incluidos en la presente ley, con las limitaciones que establece el siguiente artículo, todo trabajador dependiente, público o privado, que se encuentre inscripto y aporte al Banco de Previsión Social. También son atributarios los propietarios de empresas unipersonales con actividades comprendidas en el Decreto-Ley Nº 14.407, de 22 de julio de 1975, que no tengan más de un trabajador subordinado y se encuentren al día con sus aportes al sistema de seguridad social.

Artículo 17.- No serán atributarios las siguientes personas:

a) Los dependientes del sector público que desempeñen funciones en las empresas comerciales e industriales del Estado regidas por el artículo 221 de la Constitución de la República.

b) Los dependientes del sector público que desempeñen funciones en el Inciso 03, Ministerio de Defensa Nacional y el Inciso 04, Ministerio del Interior.

c) Los dependientes del sector público que desempeñen funciones en Gobiernos Departamentales.

d) Los funcionarios del Ministerio de Salud Pública Inciso 12, que continuarán recibiendo el beneficio de Asistencia Integral.

e) Los restantes dependientes del sector público siempre que el nivel de ingreso promedio per cápita del hogar que integra sea superior a las UI 4.300 (cuatro mil trescientas Unidades Indexadas).

f) Los trabajadores comprendidos en el régimen de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales que funcionan al amparo del artículo 41 del Decreto-Ley Nº 14.407, de 22 de julio de 1975 y aseguren a sus beneficiarios cobertura integral de salud en un nivel no inferior al establecido por la presente ley.

g) Los empleados de empresas que integran el sector privado cuyo nivel de ingreso promedio per cápita del hogar que integra sea superior a las UI 4.300 (cuatro mil trescientas Unidades Indexadas).

Artículo 18.- A efectos de la determinación del ingreso promedio a que refiere el artículo anterior se considerarán la totalidad de los ingresos del hogar incluyendo, entre otros, sueldos, jubilaciones, pensiones, rentas vitalicias, utilidades, dividendos, alquileres, transferencias recibidas e intereses ganados.

Artículo 19.- Los atributarios que consideren tener derecho a los beneficios que se establecen en esta ley, deberán presentar ante el Banco de Previsión Social una declaración jurada detallando sus ingresos en el año civil anterior y acreditando su condición, en la oportunidad y según los requisitos que establezca la reglamentación. El BPS podrá realizar las verificaciones que entienda pertinentes.

Artículo 20.- Sin perjuicio de la acción de repetición por cobro indebido, el atributario que incluya datos falsos en la declaración jurada prevista en el artículo anterior, incurrirá en el delito previsto en el artículo Nº 239 del Código Penal .

Artículo 21.- A todos los efectos de la presente ley, el valor de la UI a utilizar será el promedio anual de la misma en el período en que se declaran los ingresos.

Capítulo V - Cuota Salud

Artículo 22.- Las prestaciones que conforme a la presente ley y su reglamentación sean brindadas por entidades prestadores integrales de servicios de salud del ámbito privado, darán derecho al cobro de la(s) cuota(s) salud, (artículo 7º de la Ley Nº 18.131, de 31 de mayo de 2007), según el número de personas afiliadas a cada una de ellas.

Artículo 23.- La(s) cuota(s) salud será(n) fijada(s) por el Poder Ejecutivo en acuerdo con los Ministerios de Economía y Finanzas y Salud Pública, previo informe de la comisión asesora que se instituye en el artículo 27 de esta ley.

Artículo 24.- El monto de la(s) cuota(s) salud no podrá en ningún caso ser inferior al costo de asistencia promedio del sistema, de acuerdo a la división que se establezca por edad y sexo, incluyendo dentro de éste todos los recursos necesarios para la necesaria actualización de los recursos humanos, así como las inversiones y la reposición y mejora de instrumental de uso médico.

Artículo 25.- El monto de la(s) cuota(s) salud deberán ser objeto de revisión al menos cada tres años, en función de la incorporación de avances tecnológicos y nuevas prestaciones que determine obligatoriamente el Ministerio de Salud Pública, de las economías de escala derivadas de la articulación, coordinación e integración de servicios, así como de la incorporación de nuevos usuarios.

Artículo 26.- El monto de la(s) cuota(s) salud se ajustará en idéntica ocasión y por el mismo porcentaje que las cuotas de afiliación individual que determina el Poder Ejecutivo. Para el caso que el Poder Ejecutivo deje de fijar las cuotas de afiliación individual, la periodicidad y cuantía de la actualización se determinará mediante contrato.

Artículo 27 (Comisión Asesora).- Créase una Comisión Asesora integrada por cinco técnicos de reconocida trayectoria, independencia y probidad en materia de costos y prestaciones de servicios de salud. El Poder Ejecutivo designará a dos de sus miembros y los tres restantes serán designados por el Poder Ejecutivo a propuesta de los prestadores integrales.

La Comisión Asesora tendrá a su cargo los siguientes cometidos:

a) elaborar los informes que requiera el Poder Ejecutivo, de acuerdo a lo establecido en el artículo siguiente;

b) asesorar en materia de determinación del monto de la(s) cuota(s) salud;

c) asesorar en materia de actualización periódica del monto de la(s) cuota(s) salud.

Artículo 28.- El Poder Ejecutivo previo a la determinación del monto de la(s) cuota(s) salud deberá requerir el informe de la Comisión Asesora a que refiere el artículo anterior, la que dispondrá de 120 (ciento veinte) días para su formulación.

Artículo 29.- Además del cobro de la cuota salud, las instituciones prestadoras de los servicios integrales recibirán por cada menor afiliado mayor a catorce meses, el equivalente a 3 (tres) órdenes de consultorio y 5 (cinco) tiques de medicamentos anuales. Estas partidas serán de 12 (doce) órdenes de consultorio y 20 (veinte) tiques de medicamentos anuales para los niños hasta que cumplan los catorce meses de edad.

Por tanto hasta agotar el crédito de tasas moderadoras, las instituciones prestadoras no podrán cobrar las mismas a los beneficiarios.

Facúltase al MSP a celebrar contratos con las instituciones prestadoras de los servicios integrales a efectos que éstas puedan ampliar el número de prestaciones sin cargo, así como, sin perjuicio del carácter individual del beneficio, considerar los mismos como un seguro colectivo.

Artículo 30.- Los servicios brindados por los IMAE a los beneficiarios de esta ley se abonarán de igual forma que los realizados por los usuarios del Ministerio de Salud Pública.

Artículo 31.- Encomiéndase al Poder Ejecutivo a promover un sistema especial de cobro de copagos en las enfermedades crónicas, comenzando por las de mayor prevalencia entre la población, de forma tal que se facilite la accesibilidad de los beneficiarios.

Artículo 32.- Las entidades prestadoras de servicios integrales competirán por los beneficiarios en base a la ampliación de servicios y prestaciones. También podrán ofrecer descuentos sobre otras afiliaciones del núcleo familiar del beneficiario.

Capítulo VI - Administración

Artículo 33.- El pago de la(s) cuota(s) salud, así como las tasas moderadoras y los servicios prestados por el Fondo Nacional de Recursos serán realizados por Banco de Previsión Social, en función de sus registros y las comunicaciones y declaraciones juradas que reciba.

A todos los efectos de la presente ley, el Banco de Previsión Social tiene como único cometido los establecidos en el inciso anterior.

Artículo 34.- Compete al Ministerio de Salud Pública la facultad de realizar las inspecciones y controles que entienda pertinentes a efectos de verificar la veracidad de la información que le es remitida al Banco de Previsión Social. Facúltase al Ministerio de Salud Pública a acordar con el BPS la realización de estos controles e inspecciones.

Capítulo VII - Financiamiento

Artículo 35.- Los créditos presupuestales habilitados a la Administración Central y a los organismos del 220 de la Constitución de la República, para financiar regímenes propios de cobertura médica a quienes sean beneficiarios de la presente ley, financiarán las erogaciones que la misma establece.

A todos los efectos de este artículo se entiende por régimen propio de cobertura tanto a aquel que se brinda directamente como el que se contrata.

Artículo 36.- Los créditos correspondientes a gastos de funcionamiento por todas las fuentes de financiamiento de los Programas 005 Administración del Subsidio para la Atención Médica, 006, Administración de la Red de Establecimientos Agudos de Montevideo y 007, Administración de la Red de Establecimientos Agudos del Interior, del Inciso 12, Ministerio de Salud Pública, podrán ser abatidos en hasta un 30% (treinta por ciento) de la cápita correspondiente, por cada beneficiario de esta ley que elija un prestador integral de servicios de salud distinto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (Ley Nº 18.161, de 29 de julio de 2007), siempre que el beneficiario previo a su opción se asistiera en ASSE.

Artículo 37.- Los créditos correspondientes a gastos de funcionamiento por todas las fuentes de financiamiento del Programa 008 Administración de los Establecimientos de Crónicos y Especialidades, del Inciso 12, Ministerio de Salud Pública, podrán ser abatidos en hasta un 15% (quince por ciento) de la cápita correspondiente, por cada beneficiario de esta ley que elija un prestador integral de servicios de salud distinto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (Ley Nº 18.161, de 29 de julio de 2007), siempre que el beneficiario previo a su opción se asistiera en ASSE.

Artículo 38.- Los beneficiarios a que refiere el artículo 11 de esta ley que hayan optado por acogerse al beneficio deberán abonar como pago del servicio un 3% (tres por ciento) de la suma del haber jubilatorio y la renta permanente que obtenga de su ahorro individual.

Artículo 39.- Facúltase al Poder Ejecutivo a nombrar a las compañías de seguros, agentes de retención del impuesto creado en el artículo anterior.

Artículo 40.- El 70% (setenta por ciento) y 85% (ochenta y cinco por ciento) remanente de los créditos que se detallan en los artículos 36 y 37 de esta ley, serán reasignados como créditos correspondientes a la financiación 1.1 "Rentas Generales", de la siguiente manera. Un 82% (ochenta y dos por ciento) al Inciso 12 Ministerio de Salud Pública, 10% (diez por ciento) al Inciso 03, Ministerio de Defensa Nacional y el restante 8% (ocho por ciento) al Inciso 04, Ministerio del Interior.

Artículo 41.- Cada uno de los Incisos indicados en el artículo anterior, redistribuirá el crédito entre gastos de inversión y funcionamiento, exceptuando salarios, debiendo de comunicar a la Contaduría General de la Nación y a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto la distribución a nivel de Unidad Ejecutora, grupo y objeto de gasto y proyecto de inversión de las modificaciones presupuestales derivadas del presente artículo y los artículos 36 y 37 de esta ley, sin la cual no podrán ejecutar los créditos.

Artículo 42.- El Presupuesto que el Banco de Previsión Social destina al Programa de Asistencia Primaria a la Infancia (PAPI), para el control preventivo de los niños de 3 meses a 6 años de edad, así como el de los demás programas cuya prestación deba otorgar un prestador integral de salud, serán reasignados al financiamiento de los pagos de la(s) cuota(s) salud a los beneficiarios de esta ley.

Facúltase al Poder Ejecutivo a utilizar estos fondos a efectos de financiar un mayor número de órdenes, tiques y exámenes a los beneficiarios de esta ley.

Artículo 43.- El financiamiento de las erogaciones remanentes establecidas en esta ley será de cargo de Rentas Generales.

Capítulo VIII - Normas generales

Artículo 44.- El Ministerio de Salud Pública impulsará la creación de un Sistema Independiente de Acreditación, con el objetivo de acreditar la calidad de las prestaciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicos y privados. La suscripción de tal acreditación será optativa por parte de las Instituciones prestadoras en los primeros cinco años de creación del Sistema. La reglamentación definirá su funcionamiento.

Artículo 45. (Asesoramiento en Conflictos Médico - Instituciones - Pacientes).- El Poder Ejecutivo podrá autorizar el funcionamiento de Organizaciones de asesoramiento con el objeto de mejorar la calidad de las prestaciones al usuario, así como la relación médico - paciente - institución prestadora de servicios de salud. Las mismas deberán estar creadas con ese fin específico y sus integrantes deberán ser mayoritariamente sociedades científicas especializadas o personalidades del quehacer científico a título personal. También podrán integrar estas Organizaciones, profesionales de otras disciplinas que puedan aportar a los objetivos de las mismas.

Estas Organizaciones solamente actuarán a solicitud del usuario de los servicios de salud, de las autoridades de cualquier entidad prestadora de servicios de salud o del médico tratante. Su función será la de asesoramiento a las partes elaborando a tal fin informes científicos y objetivos sobre los asuntos que le requieran.

El Poder Ejecutivo reglamentará los casos en los cuáles las partes podrán requerir informe, así como quién se hará cargo de los honorarios en cada circunstancia.

Artículo 46.- En todo acto o hecho ilícito, incluyendo a los culpables en accidentes de tránsito, mediante el cual una persona causare daño a otra, el prestador de servicios de salud tendrá derecho a repetir, conforme a las reglas del derecho civil, por los gastos resultantes de la atención del afiliado a la entidad prestadora de servicios de salud, liquidados de conformidad con los aranceles que rigen para las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, subrogándose en los derechos de la víctima.

Artículo 47.- La presente ley regirá a partir del primer día del mes siguiente a los 150 días de la fecha de su promulgación por el Poder Ejecutivo.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

JOSÉ AMORÍN
Miembro Informante
Comisión de Hacienda, integrada con la de
Salud Pública y Asistencia Social

INFORME EN MINORÍA

Señores Representantes:

Vuestra asesora ha analizado el proyecto de ley, aprobado por la Cámara de Senadores, por el cual se invoca la creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Nada más lejos de la realidad. El proyecto en cuestión, más que una propuesta de cambio sustancial en el modelo de atención y en el modelo de gestión del sistema de salud, apunta exclusivamente a formular un nuevo modelo de financiamiento, con el fin de atender la crítica situación económico-financiera de gran parte del sistema asistencial privado del departamento de Montevideo.

El proyecto promovido por el Gobierno consolida el statu quo, buscando a través del financiamiento de la sociedad, proceder al salvataje de las entidades privadas cuestionadas en su viabilidad. Nada se ha informado a la ciudadanía al respecto. Sin embargo, basta analizar los estados contables de la globalidad del sistema mutual de Montevideo para conocer la gravedad de la situación. Al 30 de setiembre de 2006, el Activo Corriente del Sector no alcanzaba para cubrir el 40% (cuarenta por ciento) del Pasivo Corriente, y el Total del Activo apenas superaba en un 19% (diecinueve por ciento) el Total del Pasivo. Esta situación crítica ha sido especialmente soslayada en la discusión parlamentaria. A esa misma fecha, el endeudamiento total asciende a US$ 276.000.000 (dólares estadounidenses doscientos setenta y seis millones) aproximadamente. Si relacionamos el endeudamiento con el número de afiliados al sistema, el endeudamiento per cápita promedio es más de US$ 300 (dólares estadounidenses trescientos). Del análisis de los estados contables surge que hay cuatro Instituciones en Montevideo y dos en el interior del país que tienen patrimonio negativo. ¿Es posible discutir ésta o cualquier reforma de la salud sin abordar seriamente la discusión de esta situación y sus causas? No parece. El Gobierno ha soslayado deliberadamente el análisis de esta situación. Sin hacer un sinceramiento de la situación actual resulta imposible una discusión seria, que procure adoptar soluciones de fondo.

Como única respuesta ante esta crítica situación el Gobierno nos propone incrementar los aportes de la sociedad en US$ 171.500.000 (dólares estadounidenses ciento setenta y un millones quinientos mil), US$ 91.500.000 (dólares estadounidenses noventa y un millones quinientos mil) que aportará el Estado a través de Rentas Generales y US$ 80.000.000 (dólares estadounidenses ochenta millones) que saldrán del bolsillo de los trabajadores. El aporte del Estado (o sea de la sociedad) será de US$ 105.000.000 (dólares estadounidenses ciento cinco millones) en el año 2009, US$ 136.000.000 (dólares estadounidenses ciento treinta y seis millones) en el año 2010, US$ 181.000.000 (dólares estadounidenses ciento ochenta y un millones), en el año 2011, US$ 231.000.000 (dólares estadounidenses doscientos treinta y un millones) para el año 2012 y US$ 285.000.000 (dólares estadounidenses doscientos ochenta y cinco millones) para el año 2013.

Con palabras rimbombantes pero carentes de contenido, se procura "vestir" una nueva socialización de las pérdidas. Se crea un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que no es nacional (no incluye a todos los trabajadores ni a todos los jubilados) y no es integrado (siguen persistiendo como unidades independientes el Hospital de Clínicas, el Sanatorio del Banco de Seguros, el Hospital Militar, el Hospital Policial, los servicios de salud del Banco de Previsión Social, etcétera). Se crea un Seguro Nacional de Salud que no es seguro (para que así sea, el aporte debiera estar fijado en función del riesgo) y tampoco es nacional (porque no todos deben aportar). Como no hay libertad para optar, y aunque la hubiera los copagos lo impedirían en la mayoría de los casos, en los hechos, los ciudadanos de menores niveles de ingresos seguirán siendo atendidos en el ámbito público, los ciudadanos de ingresos medios en el sector mutual y los ciudadanos de ingresos altos en los seguros de salud prepagos.

Para administrar el conjunto de los recursos que integran el Seguro Nacional de Salud, se crea una Junta todopoderosa, una nueva entidad burocrática, integrada por siete miembros, de los cuales cuatro serán designados por el Poder Ejecutivo, uno que representará a la corporación de los trabajadores de la salud, otro en representación de la corporación médica. Un séptimo miembro representará a los usuarios. Por las dudas, la propia coalición de gobierno prohijó el nacimiento de una nueva asociación de usuarios (Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pública y Privada). Los integrantes de esta Junta Nacional de Salud serán honorarios. Como no se puede vivir del aire, y menos cuando se tiene la responsabilidad de administrar cuantiosos recursos, por algún lado cobrarán, y seguramente, todos pagaremos.

Mientras, las causas generadoras de la crisis del sistema mutual seguirán intactas. El modelo de gestión intocado. Y el empresariado médico, al margen de todo, seguirá comercializando sus servicios y obteniendo pingües ganancias. ¡El Seguro Nacional de Salud paga! Nuestro país pierde otra oportunidad de hacer de las políticas de salud, políticas de Estado. El personaje de don Fabrizio Corbera (El Gatopardo, Giuseppe Tomasi di Lampedusa) sigue inspirando al actual gobierno: "Algo debe cambiar para que todo siga igual".

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

IVÁN POSADA
Miembro Informante

 

PROYECTO DE RESOLUCIÓN

Recházase el proyecto de ley sobre la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud.

Sala de la Comisión, 1º de noviembre de 2007.

IVÁN POSADA
Miembro Informante

Línea del pie de página
Montevideo, Uruguay. Poder Legislativo.